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PDFの『訪問診療事前確認シート』 はパソコン上で入力可能です。
フォームへの直接入力でも問題ありません。
【受付時間】平日9:00~12:00/13:00~17:00【FAX】0957-46-5295【緊急連絡】070-2226-6357
Mail Form
ご依頼者様名
患者さんご本人との関係
お電話番号
メール
患者さん名
患者さん名フリガナ
患者さん生年月日
ご連絡先電話番号
ご住所
事前確認シート添付
※記入していただいた事前確認シートpdfを添付ください。
※以下の項目は「訪問診療事前確認シート」を記入・添付いただく方は入力不要です。 事前確認シートの添付をしない場合はお手数ですが下記をわかる範囲でご入力ください。
主な疾病1
主な疾病2
主な疾病3
その他疾病
癌の場合の告知
認知症
現在の療養の場
主介護者
同居者
家族構成
これまでの経過と現在の病状
訪問診療導入となった経緯
主治医からの病状説明
かかりつけ医療機関名
今後の通院継続
歩行
食事
入浴
排泄
杖
歩行器
車いす
その他
必要な医療処置
生活保護
生活保護担当者
身体障害者手帳
介護保険
介護支援事業所(ケアマネ事業所)
訪問看護ステーション
訪問看護
ヘルパー
デイサービス
プライバシーポリシー(個人情報保護方針)
【組織の名称】みやもり訪問診療クリニック
■ 医療提供
■ 診療費請求のための事務
■ 当院の管理運営業務
・ 企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
・ 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
・ 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・ 当院内において行われる医療実習への協力
・ 医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
・ 外部監査機関への情報提供
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。 お申し出がないものについては、同意して頂けたものとして取り扱わせて頂きます。 これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
※いただいたお問い合わせは順次対応いたしておりますが、内容によっては、お時間を頂戴する場合がございますので、あらかじめご了承ください。