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ご予約・お問い合わせ

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ご予約方法

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ご予約は下記のフォームまたはお電話にて承ります。
事前に『訪問診療事前確認シート』をご記入いただけますとスムーズです。F A X・郵送・メール、もしくはクリニックへご持参ください。いただいた資料の内容を検討し依頼者様へ電話にてお返事させていただきます。また、通院・入院等で主治医がおられる場合は、必要に応じ診療情報提供書をいただく場合がございます。

PDFの『訪問診療事前確認シート』 はパソコン上で入力可能です。

フォームへの直接入力でも問題ありません。

【受付時間】
平日9:00~12:00/13:00~17:00
【FAX】0957-46-5295
【緊急連絡】070-2226-6357

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    事前確認シート添付

    ※記入していただいた事前確認シートpdfを添付ください。


  • ※以下の項目は「訪問診療事前確認シート」を記入・添付いただく方は入力不要です。
    事前確認シートの添付をしない場合はお手数ですが下記をわかる範囲でご入力ください。

    訪問診療事前確認シート未記入の方ご記入ください↓
    ■ 疾病について
    任意

    主な疾病1

    病名:  医療機関:  診療科目:
    任意

    主な疾病2

    病名:  医療機関:  診療科目:
    任意

    主な疾病3

    病名:  医療機関:  診療科目:
    任意

    その他疾病

    病名:
    任意

    癌の場合の告知

    任意

    認知症

    任意

    現在の療養の場

    任意

    主介護者

    任意

    同居者

    任意

    家族構成

    任意

    これまでの経過
    と現在の病状

    任意

    訪問診療導入と
    なった経緯

    任意

    主治医からの
    病状説明

    任意

    かかりつけ
    医療機関名

    任意

    今後の通院継続

    ■ ADLについて
    任意

    歩行

    任意

    食事

    任意

    入浴

    任意

    排泄

    ■ 補助具などについて
    任意

    任意

    歩行器

    任意

    車いす

    任意

    その他

    任意

    必要な医療処置

    任意

    生活保護

    任意

    生活保護担当者

    任意

    身体障害者手帳

    級  
    任意

    介護保険

    任意

    介護支援
    事業所
    (ケアマネ
    事業所)

    事務所名:  担当者:  電話番号:
    任意

    訪問看護
    ステーション

    ステーション名:  電話番号:
    ■ ご利用中のサービス
    任意

    訪問看護

    任意

    ヘルパー

    任意

    デイサービス

    任意

    その他

    名称:

プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

【組織の名称】みやもり訪問診療クリニック

  • 【個人情報保護管理者の氏名・職名及び連絡先】
    管理者名 宮森 龍誠
    管理者職名 院長
    連絡先 0957-46-5149
  • 当院における個人情報の利用目的

    ■ 医療提供

    1. 当院での医療サービスの提供
    2. 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問介護ステーション、介護サービス事業者等との連携
    3. 他の医療機関からの紹介への回答
    4. 患者さんの診療のための、外部の医師等の意見・助言を求める場合
    5. 検体検査業務の委託その他の業務委託
    6. ご家族等への病状説明
    7. その他、患者さんへの医療提供に関する利用

    ■ 診療費請求のための事務

    1. 当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
    2. 審査支払機関へのレセプトの提出
    3. 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
    4. 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、紹介への回答
    5. その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

    ■ 当院の管理運営業務

    1. 会計、経理
    2. 医療事故等の報告
    3. 当該患者さんの医療サービスの向上
    4. その他、当院の管理運営業務に関する利用

      ・ 企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知

      ・ 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

      ・ 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

      ・ 当院内において行われる医療実習への協力

      ・ 医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究

      ・ 外部監査機関への情報提供

  • 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。 お申し出がないものについては、同意して頂けたものとして取り扱わせて頂きます。 これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

※いただいたお問い合わせは順次対応いたしておりますが、内容によっては、お時間を頂戴する場合がございますので、あらかじめご了承ください。